ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İZİN FORMU

VATANDAŞLIK NO. / KURUM SİCİL NO. / 31-
ADI VE SOYADI

GÖREV GRUBU
Akademik İdari Sözleşmeli
GÖREV UNVANI

GÖREV YERİ (Anabilim Dalı / Bilim Dalı)

Dekanlık  İbni Sina  Cebeci
 

KULLANACAĞI İZİN SÜRESİ (Gün Olarak)

 İZİNİN AİT OLDUĞU YIL   

İZİNE BAŞLAMA TARİHİ
GÖREVE BAŞLAMA TARİHİ
İZİN TÜRÜ
(Evlilik İzininde; "Kendisi, Çocuğu", Ölüm İzininde; "Eşi, Çocuğu, Annesi, Babası ve Kardeşi" olarak yakınlık derecesi izin nedeninin altında bulunan kutucukta belirtilecek.)

Senelik Mazeret Şua Babalık Evlilik Ölüm

İZİNDE İKEN YERİNE VEKALET EDEN KİŞİNİN
(İdari ve Mali Sorumluluğu Bulunan Personel İçin)

Unvanı/Adı ve Soyadı: İmzası :

İZNİNİ GEÇİRECEĞİ ADRES

TELEFON NUMARALARI
Adres Tel: İş Tel / Dahili Tel:
KALAN İZİN DURUMU (İlgili Personel Bürosu Tarafından Doldurulacaktır.)

2016   Yılı    Gün     –     2017  Yılı  Gün

Yukarıda belirtmiş olduğum tarihler arasında izinli sayılmam hususunda gereğini saygılarımla arz ederim.

İzin Talebinde Bulunan Personelin;
Tarih :  ....../....../........  -  İmza :

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI'NA

SAYI :...
TARİH :

Yukarıda ayrıntılı durumu çıkartılan personelin belirtilen tarihler arasında izine ayrılmasında sakınca olmadığını bilgilerinize saygılarımla arz ederim.

Anabilim  / Bilim  Dalı Başkanı
Veya
Birim Sorumlusu
Bölüm Başkanı
Veya
Hastane Başhekimi

SAYI :
TARİH :

                                                                                                                   UYGUNDUR
                                                                                                                   (Dekan Adına)
                                                                                                          Adı Soyadı , Unvanı , İmzası

 

IDR.F.01                                                          Rev.0                                                    26.12.2008